淺談慢性腎臟病高鉀血癥的管理

　　河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血液凈化科 楊文

　　慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）是危害人類健康的重大疾病之一，大家對于它的認(rèn)識(shí)逐年上升。全球CKD的患病率是10%左右。根據(jù)2020年我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，CKD患病率為10.8%，目前的患者總數(shù)約為1.19億，至2022年患者人數(shù)上升至1.32億，已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。高鉀血癥是CKD患者常見的代謝并發(fā)癥之一，也是CKD晚期主要死亡原因之一。由于高鉀血癥的發(fā)生隱匿，缺乏特異性治療手段，臨床上對CKD患者引起的高鉀血癥普遍認(rèn)識(shí)不足?，F(xiàn)在就為了促進(jìn)大家對CKD患者高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與管理，根據(jù)2020《慢性腎臟病高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)評估及管理專家建議》、2021 KDIGO臨床實(shí)踐指南、2021ESC 急性和慢性心力衰竭診斷和治療等相關(guān)文件，對CKD患者高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理提出建議，以期做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善患者的預(yù)后。

　　一、CKD患者高鉀血癥的流行病學(xué)

　　高鉀血癥是CKD患者最主要的相關(guān)代謝并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多無特異性。早期多表現(xiàn)為乏力、惡心、心動(dòng)過緩。隨著血鉀的升高會(huì)出現(xiàn)肢端麻木、肌無力、血壓降低、神志恍惚、嗜睡，嚴(yán)重者可引起呼吸困難、低血壓、心律不齊，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重的高鉀血癥會(huì)導(dǎo)致心臟驟停甚至死亡。根據(jù)我國2020年最新流病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在合并CKD、HF、糖尿病和高血壓的急診患者中，高鉀血癥（血鉀水平＞5.0mmol/L）患者比例依次為47.69%、29.13 %、21.69%和10.16%。與血清鉀3.5mmol~5.0mmol/L相比，血清鉀水平≥5.0mmol/L增加CKD、心力衰竭、糖尿病患者的全因死亡率；并發(fā)癥越多，死亡率越高；以血鉀3.5-5.0mmol/L為參照，血鉀>5.0mmol/L后，患者住院風(fēng)險(xiǎn)顯著增加40%以上，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加60%以上。高鉀血癥總體診斷率為2.53%，其中血鉀5.0-5.5mmol/L的患者診斷率為僅1.05% ，即使血鉀水平≥7.0mmol/L的患者，其診斷率也只有9.63%。中國研究顯示，高鉀血癥總體治療率為8.69% ，其中血鉀5.0-5.5mmol/L的患者治療率僅6.60%。

　　二、高鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級

　?。?）高鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鉀>5.0 mmol/L可診斷高鉀血癥。高鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)前移有利于加強(qiáng)臨床醫(yī)師對高鉀血癥的重視，提高警惕并綜合各種高危因素，整體評估患者的風(fēng)險(xiǎn)。

　?。?）高鉀血癥的分級：綜合參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度：5.0~5.5mmol/L；（2）中度：> 5.5~6.0 mmol/L；（3）重度：>6.0 mmol/L。分級的目的是對高鉀血癥進(jìn)行有針對性的管理。

　?。?）高鉀血癥的心電圖改變：CKD 患者發(fā)生高鉀血癥存在隱匿性和長期性特點(diǎn)，多數(shù)高鉀血癥可無心電圖異常表現(xiàn)。高鉀血癥伴心電圖改變的典型特征如T波高尖、ST段壓低、P‐R 間期延長、QRS波群增寬、出現(xiàn)正弦波等，應(yīng)認(rèn)為是危急癥，需緊急處理。

　　三、CKD 高鉀血癥的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)

　?。?）高鉀血癥危險(xiǎn)因素與人群特征

　　在CKD患者中，鉀攝入與排泄的失衡是造成高鉀血癥的根本原因。其主要危險(xiǎn)因素包括代謝性酸中毒、未及時(shí)透析治療、透析不充分、使用保鉀利尿劑和 RAASi （腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑）等。

　　（2）高鉀血癥呈現(xiàn)易反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)

　　CKD患者容易出現(xiàn)高鉀血癥，而且之后易頻繁發(fā)作，發(fā)作間期越來越短。研究表明，CKD患者與一種或多種加重因素（如高血糖、胰島素缺乏、低腎素性醛固酮缺乏癥、使用 RAASi）相疊加，可引起高鉀血癥的反復(fù)發(fā)作，而血鉀的波動(dòng)易導(dǎo)致心律失常，甚至增加心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、CKD 慢性高鉀血癥的篩查與評估

　　由于高鉀血癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其在我國的診斷率與治療率均較低。加之高鉀血癥的長期持續(xù)與反復(fù)發(fā)作，以及對CKD患者預(yù)后的不良影響，加強(qiáng)對高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評估顯得尤為必要，對疾病預(yù)后也具有重要意義。

　　五、CKD患者高鉀血癥的治療、分級管理原則與目標(biāo)

　?。?）高鉀血癥的治療方案：靜脈鈣劑、胰島素+葡萄糖、碳酸氫鈉；口服β受體激動(dòng)劑、利尿劑、降鉀樹脂；緊急血液透析等等?？偹苤?，血液透析是降鉀最有效的方式，所以醫(yī)生會(huì)根據(jù)高鉀血癥的患者多方面因素考慮來選擇合適的降鉀方案。

　?。?）管理原則：著眼于預(yù)防為主；針對不同風(fēng)險(xiǎn)人群，采取針對性的治療措施。

　　管理目標(biāo)：對于未發(fā)生過高鉀血癥的人群，進(jìn)行提前評估與管理，預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生；對已發(fā)生過高鉀血癥的患者，進(jìn)行持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)評估，減少復(fù)發(fā)頻率，保持血鉀穩(wěn)定，避免血鉀波動(dòng)。除此之外，部分治療藥物（如 RAASi、）亦可增加高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需在保證患者生存獲益最大化及降低高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前提下，盡可能避免 RAASi的停用或減量。

　　六、總結(jié)與展望

　　低鉀飲食和傳統(tǒng)降鉀藥物具有一定的局限性，合理監(jiān)測血鉀是確保CKD患者長期血鉀管理的重要環(huán)節(jié)，高危人群中需增加血鉀檢測頻率。CKD患者在初診及之后每次復(fù)查時(shí)均應(yīng)監(jiān)測血鉀；在出現(xiàn)首次血鉀異常之后，應(yīng)增加血鉀監(jiān)測頻率；透析患者常規(guī)每1~3月復(fù)查血鉀，如有鉀代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)建議增加監(jiān)測頻率，比如一個(gè)月兩次甚至更多頻次；使用RAASi的CKD患者在開始RAASi給藥或增加劑量之前及之后1~2周內(nèi)，復(fù)查血鉀。對CKD患者高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估以及分級管理提出建議，這對高鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)與精準(zhǔn)管理，改善患者預(yù)后具有重要意義?？紤]到社區(qū)人群和醫(yī)院人群在高鉀血癥的原因與處理上存在不同，后期可以對這兩類人群進(jìn)行區(qū)分并建立針對性的預(yù)測模型，使預(yù)測與處理更精準(zhǔn)。另外請CKD患者關(guān)注微信公眾號“高鉀飲食大全”參考相關(guān)食物鉀含量，盡量避免高鉀飲食！另外，請CKD患者注微信公眾號“高磷飲食大全”參考相關(guān)食物磷含量，盡量避免高磷飲食！下一期我準(zhǔn)備給大家再詳解CKD患者控磷的必要性！

2023年12月8日