膝骨關節(jié)炎的保膝治療

　　隨著我國老齡化程度不斷加劇，由各種急、慢性原因引起的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（kne steoarthritis，KOA）正越來越多的成為每個家庭和全社會的經(jīng)濟、勞動力負擔。KOA是一種老年膝關節(jié)退變性疾病，能夠對包括關節(jié)軟骨、軟骨下骨、半月板等關節(jié)內附屬結構在內的所有關節(jié)內組織，造成嚴重的病理性破壞，其“全關節(jié)破壞”的疾病特點對治療和康復策略提出很高要求。

　　“階梯化”和“個體化”的治療

　　“階梯化”和“個體化”的治療理念是目前關節(jié)科治療KOA的專家共識，即依據(jù)某個病患個體的疾病發(fā)展程度，給予對應的個體化治療方案設計。

　　根據(jù)中華醫(yī)學會最新版骨關節(jié)炎診療指南的建議，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的年齡、性別、體質、工作需求等個體差異，采取階梯化、個體化治療方案。治療的最終目的應該是：減輕關節(jié)疼痛、矯正關節(jié)畸形、改善關節(jié)功能、提高患者生活質量、延緩疾病進展。

　　指南將治療方法分為四個階梯：一階梯為基礎治療，包括健康教育、運動治療、物理治療、行動輔助支持；二階梯為藥物治療，包括口服鎮(zhèn)痛、抗焦慮類藥物及關節(jié)腔內注射治療；三階梯為修復性治療，包括關節(jié)鏡下微創(chuàng)清理、關節(jié)鏡下軟骨修復、截骨矯形保膝手術；四階梯為重建治療，即部分或全部關節(jié)置換術。

　　關節(jié)置換類手術作為關節(jié)軟骨嚴重缺損、嚴重畸形的重建替代型手術，并不適合作為輕中度KOA患者的治療首選。對于病情較輕，病變僅局限于膝關節(jié)單側間室，而對側間室和髕股關節(jié)相對良好的年輕患者，更適宜采用關節(jié)鏡下關節(jié)半月板、軟骨修復，脛骨或股 骨 截 骨 矯 形 手 術（HTO/DFO）等保膝手術進行治療。保膝手術的原理是什么？如何保留自體膝關節(jié)呢？

　　保膝手術的原理保膝手術正是通過修復關節(jié)內損傷的半月板、軟骨，重新矯正下肢機械軸，減輕病側間室關節(jié)內高壓，打破惡性循環(huán)。矯形手術相比關節(jié)置換型手術，具有可保留自體關節(jié)，手術創(chuàng)傷更小，對相鄰解剖結構影響更小，更適用于運動、生活要求較高的年輕患者等優(yōu)點。截骨保膝手術主要包括關節(jié)鏡下半月板縫合修復、關節(jié)鏡下軟骨移植、脛骨高位截骨術、股骨遠端截骨術。

　　例如處于五六十歲進展期KOA的患者經(jīng)常并發(fā)一種疾?。耗N窩囊腫，也稱為貝克氏囊腫，它表現(xiàn)為膝關節(jié)后方的腿窩內出現(xiàn)一個大小不等的“疙瘩”，常引起局部腫脹和緊繃感，當囊腫較大時會引起疼痛，甚至影響膝關節(jié)地伸直或彎曲。在傳統(tǒng)的骨科治療中經(jīng)常在腘窩處切一個十幾厘米的大口子，單純將囊腫切除。術后膝關節(jié)仍然不適且腫物經(jīng)常早期復發(fā)。究其原因，這樣的手術實際上并沒有針對病因進行治療。腘窩囊腫通常由膝關節(jié)內的半月板撕裂和軟骨損傷引起，當關節(jié)內摩擦加劇，關節(jié)滑膜會大量分泌關節(jié)液，腘窩處剛好存在一個可以容納這些積液的“小倉庫”，即：半膜肌滑囊。大量積液通過腓腸肌與半膜肌之間的“單向活瓣”進入該滑囊，液體逐漸積累形成“腘窩囊腫”。單純切除滑囊可謂治標不治本，現(xiàn)代關節(jié)鏡技術可以通過很小的微創(chuàng)切口既修復縫合關節(jié)軟骨、半月板，也可也可在鏡下切除囊腫，并且實現(xiàn)了減緩KOA進展，降低囊腫復發(fā)率的終極目標。

　　除在關節(jié)鏡下修復關節(jié)內各種軟組織附件外，還可以通過截骨矯形手術修復骨骼層面的畸形。HTO和DFO在治療單間室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有著十分悠久的歷史，是關節(jié)置換類手術成熟之前，治療KOA的公認主流術式。有一段時間，由于人工關節(jié)置換技術的興起，截骨保膝手術出現(xiàn)了一段時間的沉寂，直 到 2003年 ，Philipp Lobenhofer等德國學者報道了改良的雙平面脛骨內側開放楔形截骨技術，并應用了全新設計的TomoFix鎖 定 加 壓 鋼板。這兩個重大的進步將截骨保膝手術重新拉回到治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最前沿。

　　關節(jié)鏡修復和截骨矯形作為保膝的兩大法寶，需要經(jīng)驗豐富的關節(jié)科醫(yī)生進行精確的術前測量和個體化的手術設計。大量臨床隨訪和應用普及已經(jīng)證明，只要掌握好適應癥，做好精細的術前設計，保膝手術可以延緩甚至避免關節(jié)置換手術的發(fā)生。

　　關節(jié)鏡手術在截骨保膝手術中的作用

　　外科學正不斷向著微創(chuàng)化（MIS）、智能化（AI）、快速康復（ERAS）的方向發(fā)展的。關節(jié)鏡(Arthroscope)診療技術的出現(xiàn)與發(fā)展極大地改變了關節(jié)外科的手術方式。當關節(jié)鏡技術與截骨保膝手術合并后，保膝的治療進入了另一個新高度。

　　對于進展期KOA，在截骨重排下肢力線的同時，對關節(jié)內的骨贅進行清理，對撕裂的半月板進行縫合，對異常的游離體進行摘除、對損傷的軟骨進行修復……上述多種手段可以幫助關節(jié)科醫(yī)生為患者的膝關節(jié)保膝治療獲取最大的收益。（曹曉燕 屈海洋）

　　□ 張家口市第一醫(yī)院骨二科 孟和